Συστημένη

Προς την Ασφαλιστική Εταιρεία ……………………………………………

Σας δηλώνω την εναντίωσή μου ως προς τη σύναψη της μεταξύ μας ασφάλισης με βάση το ασφαλιστήριο με αριθμό …………………………………. που μου παραδώσατε, επειδή:
• Δεν παρέλαβα έγγραφο με τις πληροφορίες που προβλέπονται από το άρθρο 4θ, παράγραφο 5 του Ν. 2251/1994.
• Το ασφαλιστήριο που παρέλαβα μου παραδόθηκε χωρίς Γενικούς και Ειδικούς ασφαλιστικούς όρους.
Μετά από αυτό, η μεταξύ μας σύμβαση ασφάλισης είναι άκυρη εξαρχής, σαν να μην έχει ποτέ γίνει, και το παραπάνω ασφαλιστήριο που μου παραδώσατε δεν έχει καμία ισχύ.

……………………………………………… …………………………………………………….
Ημερομηνία Ο Λήπτης της ασφάλισης (Ημέρα-Μήνας-Έτος) (Ονοματεπώνυμο – Υπογραφή)