ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΔΗΛΩΣΗΣ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ ΕΞ ΑΠΟΣΤΑΣΕΩΣ

Προς τoν Ασφαλιστικό Διαμεσολαβητή: ……………………………………………

Εγώ/Εμείς ο/οι υποφαινόμενος/οι ………………………………………………. δια του παρόντος ματαιώνω/ουμε (άλλως δηλώνω ότι υπαναχωρώ από) τη σύμβαση μου/μας με αριθμό …………………………………….., σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 4θ παρ. 5 του Ν.
2251/1994.

…………………………………………. ……………………………………………………
Ημερομηνία Ο καταναλωτής
(Ημέρα-Μήνας-Έτος) (Ονοματεπώνυμο – Υπογραφή)